Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

0
370
Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Chẩn đoán và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

1. Chẩn đoán bệnh gút xác định

Hiện nay ở đa số các nước và Việt nam, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút của Bennett và Wood 1968 được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh gút vì đơn giản, dễ áp dụng.

  1. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.
  2. Hoặc có ít nhất 2 trong 4 yếu tố sau đây:

– Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

– Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

– Có hạt tô phi.

– Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

1.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

>>> Nguyên nhân bệnh gút

>>> Triệu chứng bệnh gút

–  Viêm khớp nhiễm khuẩn

Do tổn thương một khớp với tính chất sưng nóng đỏ đau rõ rệt, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhầm. Song nếu tìm thấy tinh thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gút. Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.

– Viêm khớp dạng thấp

Giai đoạn gút mạn tính thường có tổn thương nhiều khớp: các khớp nhỏ ở bàn ngón tay, bàn ngón chân, cổ chân, gối….

Chẩn đoán phân biệt dựa vào: Giới, tuổi (nam, trung niên). Tính chất các đợt viêm khớp cấp tính trong tiền sử. Việc phát hiện ra các hạt tô phi ở ở vành tai, ở bàn tay hoặc các vị trí khác rất có giá trị chẩn đoán xác định. acid uric  máu, hình ảnh X quang… giúp khẳng định chẩn đoán. Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

     Tổn thương khớp ở  bàn tay trong bệnh gút

 –  Phân biệt với một số bệnh khớp khác

Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi trong viêm khớp vẩy nến (thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) có thể nhầm với cơn gút cấp

2. Điều trị bệnh gút

2.1. Nguyên tắc điều trị bệnh gút

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

– Chống viêm khớp trong các đợt cấp.

– Hạ acid uric máu nhằm mục đích phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng (bằng chế độ ăn, thuốc hạ acid uric máu, kiềm hóa nước tiểu nếu cần).

– Cần điều trị viêm khớp cấp trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng các thuốc hạ acid uric máu.

– Để điều trị có hiệu quả cần thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu, chức năng thận. Các thuốc hạ acid uric máu có thể phải dùng suốt đời.

– Điều trị các bệnh lý kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, béo phì).

2.2. Điều trị cơn gút cấp

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Mục đích điều trị cơn gút cấp là chống viêm khớp và giảm đau.

–  Các thuốc chống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị đợt gút cấp ở hầu hết bệnh nhân và là thuốc lý tưởng để điều trị đợt gút cấp ở bệnh nhân không có bị bệnh dạ dày tá tràng và bệnh thận. Cần điều trị càng sớm càng tốt. Có tác dụng nhanh chóng trong điều trị gút cấp. Hiệu quả tốt song do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng ( đối với tiếu hóa, thận,…) nên cần sử dụng thuốc một cách thận trọng, chỉ trong thời gian ngắn và với liều thấp khi có bệnh kèm theo và ở người cao tuổi. Các thuốc thường dùng là:

+ Diclofenac (Voltaren) ống 75 mg, tiêm bắp 1-2 ống một ngày trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang uống 100 mg một ngày.

+ Mobic, ống 15 mg, tiêm bắp 1 ống một ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang uống viên 7,5 mg, uống 2 viên một ngày chia 2 lần.

– Colchicin

Cơ chế tác dụng của colchicin trong bệnh gút: Colchicin ức chế thực bào tinh thể urat bởi bạch cầu đa nhân trung tính. Colchicin còn ngăn chặn giải phóng các yếu tố hoá hướng động, giảm độ di động và kết dính của bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế tổng hợp leukotrien B4. Colchicin có tác dụng tốt khi dùng trong 12-36 h đầu của đợt gút cấp. Thuốc có tác dụng chống viêm nhưng không có tác dụng giảm đau. Colchicin không làm thay đổi acid uric máu. Hiện nay Colchicin ít được ưa chuộng hơn trước đây vì tác dụng chậm hơn các thuốc khác và gây tiêu chảy. Do vậy người ta chỉ dùng colchicin trong các đợt cấp khi các thuốc chống viêm không steroid có chống chỉ định hay không dung nạp. Tuy nhiên ở Việt nam, Colchicin nên được coi là chỉ định đầu tay trong đợt viêm khớp cấp đầu tiên do có thể đem lại thông tin đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet- Wood. Colchicin cần chỉ định ngay trong 12-36 h đầu của đợt gút cấp. Thuốc làm thuyên giảm triệu chứng của bệnh trong 6-12 h.

Thường dùng Cochicin đường uống. Khởi đầu bằng 3 mg (viên nén-1 mg) trong 24 h, chia 3 lần, trong  2 ngày; tiếp theo: 2 mg/ 24 h, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/ 24 h, duy trì trong  15 ngày để tránh tái phát.

Tác dụng không mong muốn của thuốc: Hay gặp nhất là tiêu chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động và băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay Colchicin bằng Colchimax (Colchicin  có kèm opium để chống ỉa chảy).

– Corticosteroid

Corticoid chỉ được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt, chủ yếu ở bệnh nhân viêm nhiều khớp do gút không đáp ứng hoặc chống chỉ định với colchicin và thuốc chống viêm không steroid. Thường chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi và có bệnh lý khác kèm theo. Thận trọng sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường.

Corticoid đường tại chỗ: Nếu chỉ tổn thương 1-2 khớp, tiêm nội khớp corticoid (methylprednisolon acetate hoặc triamcinolon acetonide) có hiệu quả tốt. Cần loại trừ hoàn toàn viêm khớp nhiễm khuẩn trước khi tiêm.

– Các thuốc khác

Trong đợt gút cấp, khi bệnh nhân đau nhiều, cần dùng thêm các thuốc giảm đau như paracetamol (EfferalganTM), Efferalgan – CodeinTM, IdaracTM, Di-antalvicTM

Bệnh nhân cũng cần dùng muối kiềm 1-2 gói Nabica 5g/ ngày pha nước uống hoặc các nước khoáng có kiềm nhằm kiềm hóa nước tiểu, tránh sỏi tiết niệu.

2.3. Điều trị dự phòng cơn gút cấp (điều trị gút ở giai đoạn giữa các đợt gút cấp)

Điều trị dự phòng cơn gút cấp có mục tiêu giảm acid uric máu, hạn chế sự lắng đọng urat trong mô và tổ chức, do vậy dự phòng được tái phát các cơn gút cấp, ngăn ngừa hình thành gút mạn tính.

–  Chế độ ăn uống và sinh hoạt (cho cả gút cấp và mạn)

Bệnh nhân béo phì cần áp dụng chế độ ăn giảm năng l­ượng, giảm mỡ.

Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150 g/ ngày). Đặc biệt tránh các thức ăn chứa nhiều chất purin nh­ư: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày, lưỡi), các loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.

Kiêng rư­ợu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê, hạt tiêu.

Uống nhiều n­ước, đặc biệt là nư­ớc khoáng kiềm (sô đa, n­ước khoáng Vĩnh hảo…) để tăng cường thải tiết acid uric qua nước tiểu.

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Ăn nhiều rau xanh, hoa quả như xà lách, cà rốt, bắp cải, d­ưa chuột, dư­a gang, khoai tây, cà chua, nấm t­ươi, măng, rau actisô. Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc sò…

Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mỏi mệt cả về tinh thần lẫn thể chất (lao động quá mức,­ chấn th­­ương…). Cần tập thể dục, đi bộ, chơi một số môn thể thao nhẹ nhàng như bóng bàn, cầu lông, bơi.

Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu (hypothiazid, lasix), các thuốc corticoid (prednisolon, hydrocortison, dexamethason), aspirin, thuốc chữa lao (pyrazinamid, ethambutol)…

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, acid uric máu dưới 60 mg/l, không có hạt tô phi và tổn thư­ơng thận, thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm acid uric.

–  Trường hợp tăng acid uric không có triệu chứng

Tất cả các trường hợp tăng acid uric máu không có triệu chứng và ở mức độ trung bình (dưới 540 mmol/l ) thì chỉ cần thực hiện các biện pháp vệ sinh- ăn uống.

Bất kỳ trường hợp tăng acid uric nào tăng acid uric trên 540 mmol/l kháng với các biện pháp vệ sinh ăn uống đều cần phải dùng các thuốc giảm acid uric, đặc biệt trong các trường hợp có tiền sử gia đình bị gút, tăng urat niệu có nguy cơ gây sỏi thận, có dấu hiệu tổn thương thận

– Dự phòng cơn gút cấp bằng colchicin trong các trường hợp có nguy cơ : đối với các bệnh nhân mắc bệnh gút, khi chuẩn bị phẫu thuật hoặc có sang chấn, stress, nhiễm khuẩn…) cần cho Colchicin dự phòng.

2.4.  Điều trị bệnh gút mạn tính

Điều trị gút mạn tính cấp bao gồm Colchicin (nhằm mục đích phòng đợt gút cấp) và thuốc hạ acid uric máu (nhằm điều trị tận gốc tình trạng viêm khớp do vi tinh thể).

a) Chế độ ăn uống và kiềm hóa nước tiểu

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hóa nước tiểu như đối với cơn gút cấp

b) Thuốc chống viêm

– Khi có cơn gút cấp: điều trị cơn gút cấp như trên

– Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút

+ Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng kéo dài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều mỗi ngày 1 viên Colchicin 1mg, uống buổi tối trước khi đi ngủ

+ Thuốc chống viêm không steroid: Có thể dùng kết hợp với Colchicin trong trường hợp khớp sưng đau kéo dài. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc

c) Thuốc giảm axit uric máu

Điều trị giảm acid uric máu cho phép tránh đ­ược biến chứng suy thận mạn. Điều trị duy trì đến khi acid uric máu đạt d­ưới 60 mg/l, thậm chí 50 mg/ l trong gút mạn tính có tô phi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cấp, và làm các hạt tô phi biến mất dần. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu acid uric máu không về bình th­ường.

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Có nhiều loại thuốc hạ acid uric máu, tác động vào các khâu khác nhau của quá trình chuyển hoá acid uric trong cơ thể. Tuỳ theo cơ chế tác dụng, người ta phân ra các nhóm sau:

Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol (Zyloric), Thiopurinol.

Các thuốc tăng thải acid uric: Benémid, Anturan, Amplivix, Désuric

Thuốc tiêu acid uric:  Uricozyme.

– Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric

+ Allopurinol: Allopurinol có bản chất hoá học là pyrazolopyrimidin và là chất đồng đẳng của hypoxanthin, có tính chất ức chế enzym xanthin oxidase, gây ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin và chuyển từ xanthin thành acid uric.

 Chỉ định:Thuốc có chỉ định trong mọi trường hợp gút. Allopurinol là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân gút có lắng đọng tô phi nặng, viêm khớp mạn tính do gút có khuyết xương, tiền sử suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), bệnh lý thận do acid uric hay sỏi thận.

Cách dùng: Biệt dược  Zyloric, Zyloprim, dưới dạng viên nén 100-300 mg… Không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau mới bắt đầu. Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Nên bắt đầu dùng allopurinol với liều 50-100 mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50-100 mg hai tuần một lần, cho đến khi axit uric máu nhỏ hơn 360 mmol/l. Liều dùng thông thường từ 200-300 mg/ngày.

Tác dụng không mong muốn thường gặp của allopurinol là ngứa, ban đỏ ngoài da, giảm bạch cầu và rối loạn tiêu hoá. Ngoài ra allopurinol có thể làm tăng độc tính của azathioprin và mercaptopurin vì các thuốc này bình thường bị ức chế bởi enzym xanthine oxidase. Do vậy cần phải giảm liều 25% các thuốc này ở bệnh nhân dùng allopurinol. Thuốc làm tăng nguy cơ suy tuỷ xương  khi dùng kết hợp với cyclophosphamid. Thuốc cũng làm kéo dài thời gian bán huỷ của wafarin và theophylin.

+ Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric khác: Tisopurine (Biệt dược: Thiopurinol), Y-700 là 1-phenylbutazol, Febuxostat

–  Các thuốc tăng thải tiết acid uric qua đường niệu (thuốc lợi niệu urat)

Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, ức chế tái hấp thu ở ống thận, làm giảm acid uric máu và làm tăng acid uric niệu.

Các thuốc: Probenecid (Bénémid), Benzbromaron.

Chỉ định: Các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp axit uric

Chống chỉ định: Thuốc lợi niệu urat chống chỉ định trong trường hợp nồng độ urat nước tiểu cao, lượng nước tiểu bài tiết thấp (<1 ml/phút), nếu bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, hay suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), những người dùng liều thấp aspirin thường xuyên

Tác dụng không mong muốn của thuốc lợi niệu urat: do thuốc gây tăng acid uric niệu có nguy cơ dẫn đến tăng lắng đọng các vi tinh thể urat ở ống thận và tăng nguy cơ hình thành sỏi. Hạn chế nguy cơ này bằng cách duy trì lượng nước tiểu trên 2 lít/ngày, kiềm hóa nước tiểu, khởi liều thấp và tăng dần liều.

Các thuốc tăng thải acid uric hầu như ít được sử dụng ở Việt nam nên chúng tôi không trình bày chi tiết. Probenecide ( Bénémide)  là thuốc được sử dụng rất lâu đời. Thường được chỉ định với liều 500 mg x 1-2 viên/ 24 h).

Thuốc tiêu acid uric (Uricozyme): Là enzym tiêu urat là một loại urate oxydase được chiết xuất từ Aspergilus fumigatus.  Thuốc có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine rất hoà tan và có thể dị hoá.  Được chỉ định trong các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện. Nói chung rất hiếm khi được dùng.

d) Ngoại khoa: điều trị nội khoa nhằm bình thường hóa acid uric máu luôn là mục tiêu điều trị chính. Tuy nhiên trong một số trường hợp. Cần chỉ định điều trị ngoại khoa kết hợp.

Cắt bỏ hạt tô phi: Đối với những hạt tôphi to, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động hoặc vì mục đích thẩm mỹ, có thể phẫu thuật cắt bỏ.

Nội soi rửa khớp: Đối với những khớp lớn (gối, vai…) việc nội soi rửa khớp mang lại kết quả tốt.

3. Phòng bệnh gút ở những người chưa mắc bệnh gút

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Cần có chế độ ăn uống thích hợp, tránh thái quá về chất đạm. Tránh thức uống có cồn. Cũng cần có chế độ vận động, thể dục thể thao thích hợp nhằm cân bằng chuyển hóa năng lượng. Đây là điều rất quan trọng trong dự phòng bệnh gút ở những người chưa mắc bệnh gút.

Đối với những người trên 40 tuổi, nên kiểm tra acid uric máu mỗi 06 tháng nhằm phát hiện sớm yếu tố nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn uống nhằm dự phòng bệnh xuất hiện.  Hướng dẫn dự phòng theo các mức độ tăng acid uric không có triệu chứng nêu ở phân trên.

Tóm tắt phác đồ Chẩn đoán và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Chẩn đoán bệnh gút và điều trị bệnh gút tại Việt Nam

Chế độ dinh d­ưỡng, sinh hoạt, tập luyện thể lực hợp lý. Uống đủ nước và kiềm hoá nước tiểu bằng natribicarbonat hoặc nước khoáng có kiềm.

Colchicin hoặc thuốc thuốc chống viêm không steroid: trường có hợp viêm khớp.

Allopurinol hoặc probenecid: giảm acid uric, tránh cơn gút cấp tái phát. Thậm chí có thể phải dùng suốt đời nếu chế độ ăn uống, tập luyện và kiềm hoá nước tiểu không có hiệu quả.

 Phạm Hoài Thu

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here